老年性便秘的中医辨证思路探讨

发布于:2021-06-11 07:31:17

龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 老年性便秘的中医辨证思路探讨 作者:袁亮 贾菲 李琦 来源:《中国中医药信息》2016 年第 10 期 关键词:便秘;老年病;中医药疗法 DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.027 中图分类号:R272.957.4 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2016)10-0112-03 便秘是指大肠传导功能失常,导致大便秘结,排便周期延长;或周期不长,但粪质干结, 排便艰难;或粪质不硬,虽有便意,但便出不畅的一种病症。便秘是老年人最常见的病症之 一,也是急性心脑血管疾病的常见诱发因素和致死因素,故及时而有效地治疗老年性便秘具有 重要的临床意义。目前,中医对老年性便秘的常规辨证是八纲辨证及脏腑辨证,但笔者临证发 现其以下治疗难点:①远期疗效不佳,用药则效,停药复发;②长期用药易耐药;③病证常虚 实夹杂,病情复杂迁延,辨治难度高;④苦寒泻下之剂对排便不尽感及排便不畅等症状缓解效 果不佳,甚至加重病情;⑤长期服用大黄等易致大肠黑变病,故制约其临床使用,从而影响整 体疗效。基于上述认识,笔者认为要提高治疗老年性便秘的临床疗效,须改变固有思路,才可 能获得满意疗效。兹将辨证思路阐述如下。 1 临证思路 1.1 重视患者体质 老年性便秘离不开衰老这一体质因素,其表现为 面焦鬓白、发堕齿槁、天癸竭、地道不通等形态学的改变,但从功能角度分析,均可归纳 为肾气亏损、阳明脉衰、五脏皆虚,以及因虚衰而正气不足、祛邪无力所造成的阴阳失衡,气 化失调。老年人因脏腑功能衰退的生理特点,使其患病常易出现以下病证特点:肝阳上亢易生 风,肺胃不降易宿便,脾虚不化易生痰,情志不调易挟郁,气血不畅易成瘀,脾肾阳虚易虚 寒,阴虚血热易虚火,营卫不和易外感,病程迁延易入络,正虚邪敛易缠绵等。 据此,笔者将其辨治原则归纳为:*衡阴阳,调节升降,疏达气血,顾护脾肾,治养结 合。其中*衡阴阳、调节升降为总纲,而治疗则是上述原则的具体运用。用药时宜注意以下几 点:①苦寒泻下之剂易折伤脾胃阳气,故用之不宜过猛,可酌加生姜、干姜、豆蔻、砂仁等反 佐以顾护脾胃阳气;②生地黄、麦冬、 玄参等增液行舟之剂易滋腻碍脾,可配砂仁、焦三 仙、木香、荷叶等芳香化浊之剂,健脾醒脾;③老年人宿便壅阻之“下实证”常与其上热下寒、 上实下虚之体质间杂,需仔细分辨;④老年人总以脏腑虚损为主,纵遇阳明腑实之证,亦不可 攻伐太过,中病则止,或攻中兼补。 龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 1.2 调节气化 气化的本质是阴阳气相互的转化及互根互用,故《素问· 阴阳应象大论篇》曰:“阳生阴 长,阳杀阴藏。”气机升降出入则是气化运动的具体表现形式。生理状态下,气化运动的形式 只有表现为阴升阳降,水火既济,形成稳定的气机升降循环;且气机升降出入是动态*衡的, 只有升已而降,降已而升,如环无端的循环运动,才能保持这种动态*衡。一旦*衡被打破, 往往导致气机升降失调,出现病理变化。不同脏腑在调节气机升降中发挥的作用不同,其相互 间的升降合作保持着人体气化功能的*衡协调。若气机升降失调,临床常表现为气机升降太 过、气机升降不及、气机升降反作 3 种形式,其中腑气通降不及就容易引起便秘。 调节气化的具体运用:①调节气化要落实到脏腑功能的调理上。按照脏腑功能的升降之 性,顺性而为。笔者临证推崇“中气为气机升降之中轴”观点[1],即调节脾胃的升清降浊是调理 气机升降的关键,也是治疗老年性便秘的重要切入点。如脾病宜升,以运为健,健中有行,而 脾病多虚证、寒证、下陷证,虚者宜补,寒者宜温,下陷者宜升。故用药多以补药、温药、升 药为主,常用理中汤、补益中气汤、四君子汤、黄芪建中汤、清暑益气汤加减以补气升阳;胃 病宜通降,以通为补,通中有补。所谓“六腑以通为用”“腑病以通为补”,胃病以通降为主,故 多用凉药、润药、通药、行药、降药或苦寒药,但通降中不宜过于苦寒,以防伤脾胃阳气。常 用方剂如*胃散、半夏泻心汤、枳术丸、枳实导滞丸、保和丸、承气汤类等,升清降浊,相辅 相成,用药升降结合、通补结合、润燥结合、寒热结合,共奏阴*阳秘、气化复常之功。②调 节气机升降亦可从三焦气化的角度入手。三焦气化失职、气机不利是导致老年性便秘的根本, 而三焦气化、气机是一个涉及上、中、下三焦,肺、脾、肾多脏的复杂过程。张锡纯《医学衷 中参西录》云:“人之一身,皆气所撑悬也。此气在下焦为元气,在中焦为中气,在上焦为大 气。”故治疗宜从调气入手,宣肺气、升脾气、补肾气、通腑气,以达到畅利三焦气机而调治 便秘之目的。③及时清除内生五邪及水气、痰饮、瘀血、宿食等病理产物对人体气机升降出入 的影响,也是“调升降,复气化”的关键。 1.3 五脏“藏”与六腑“通”的关系 《素问· 五脏别论篇》称“魄门为五脏使”,六腑“受五脏浊气”,五脏“藏精气而不泻”、六腑 “传化物而不藏”,五脏与六腑二者如轮之两端,互相为用,互相影响。若六腑不通,必影响五 脏之藏,五脏不藏亦影响六腑之通。故治老年病,通腑气不仅泄宿便,更关乎五脏精气的藏 养;反之,若想六腑通用,必以五脏能藏为前提。故六腑不通之老年性便秘,常为老年人精血 不足,五脏不藏精而间接影响六腑通用之所致。故临床在通腑气,泻下通便时,常根据患者五 脏之精气亏损情况,补益五脏之精气,使五脏能藏,则六腑能通。具体运用:在肺,宣肺理 气、润肠通便,即用开上窍以通下窍之法;在心,养阴宁心、润肠通便;在脾,以补为通,健 运脾土、益气通便;在肝,疏肝滋阴、润肠通便;在肾,温肾固摄、润肠通便。笔者治老年便 秘,在通泻腑气时,常根据患者的兼症,以黄芪桂枝五物汤、生脉饮、麦门冬汤加减补心,以 一贯煎、四物汤补肝血,以四君子汤、理中汤、建中汤加减补脾,以补肺汤、保元汤加减以补 肺,以地黄汤、肾气丸加减补肾精。 龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 1.4 取类比象法 取类

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